Workplan per la Salute orale rivolta alla popolazione con vulnerabilità sociale e sanitaria, 2022.

1. Introduzione

La Commissione di Odontoiatria Sociale per il quadriennio 2021-2024 è costituita da: Dott. Giuseppe Teofili (Medico odontostomatologo, direttore sanitario ACSE e Coordinatore della Commissione di Odontoiatria Sociale), Dott.ssa Maria Bianco (Specialista ambulatoriale presso la UOC di odontoiatria preventiva e sociale della ASL RM3), Dott. Mauro Capocci (Odontoiatra, Dottore di Ricerca in malattie odontostomatologiche; coordinatore clinico ACSE), Dott.ssa Angela Galeotti (Responsabile dell’UO Odontostomatologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù), Dott. Filippo Gnolfo (Componente del Comitato scientifico SAMIFO - ASL Roma 1), Dott.ssa Vincenza Lorusso (Dirigente medico infettivologo presso Policlinico Umberto I), Dott. Gian Luca Mascolo (Dirigente odontoiatra ospedale San Filippo Neri di Roma), Dott. Gaspare Palaia (Odontoiatra, Ricercatore di tipo B presso Sapienza Università di Roma).

La Commissione si prefigge di tutelare la salute orale delle popolazioni con vulnerabilità sociale e sanitaria residente sul territorio romano, attraverso iniziative coordinate con le istituzioni e una rete di comunicazione e collaborazione delle organizzazioni filantropiche che si occupano di odontoiatria sociale.

2. Situazione allo stato attuale

Come riportato nella “Guida ai Servizi Odontoiatrici nel territorio di Roma che raccoglie dati aggiornati al 2018, si stima che un milione di italiani circa non ha mai fatto una visita odontoiatrica; 17 milioni non sono tornati alle visite di controllo; 3,7 milioni si sono rivolti ai centri “low cost” odontoiatrici, senza badare alle garanzie di qualità, ma puntando esclusivamente alle tariffe basse. Dato ancora più preoccupante, soprattutto se lo considera in ottica preventiva, quasi il 70% dei bambini tra i 6 e i 14 anni non ha fatto nemmeno una visita di controllo nell’ultimo anno. Tra i determinanti della salute orale, i fattori che sembrano pesare maggiormente sono quelli sociali e comportamentali. In alcuni studi, condotti in diverse regioni italiane nella fascia di popolazione dell’età evolutiva compresa tra i 3 e i 12 anni, la carie è emersa come la patologia più diffusa, con un’incidenza maggiore tra i figli di genitori con basso reddito e minor livello di istruzione. Anche le ricerche condotte su campioni di soggetti adulti ha evidenziato una prevalenza di disturbi periodontali e la presenza di carie, tra le persone con un livello di istruzione più basso (soprattutto tra gli uomini), nonché una correlazione tra migliori abitudini nell’igiene dentale e livello di istruzione.

Come evidenziato anche da alcuni esperti internazionali, le diseguaglianze si presentano sia nell’accesso alle cure, sia nella qualità delle cure erogate, ovvero nella distribuzione delle risorse e in termini di investimento nelle politiche sanitarie. Il rapporto del CENSIS 2018, evidenzia che nel nostro paese, le diseguaglianze nell’accesso sono nette in relazione soprattutto al titolo di studio posseduto e al reddito. Infatti, il ricorso alle cure odontoiatriche è del 62% tra le persone con titolo di studio più alto (laurea), contro il 45% tra i cittadini con titolo di studio inferiore (licenza media/elementare). Ciò in quanto la maggioranza dei cittadini fa ricorso alle cure erogate privatamente. Inoltre, emergono profonde differenze anche tra i cittadini che vivono al Nord o nel Mezzogiorno, dove solo il 16% della popolazione residente (italiana e straniera) ha usufruito di visite e sedute di igiene, contro il 30% circa della popolazione residente al Nord. Anche per quanto concerne le cure, al Mezzogiorno solo il 27% della popolazione ha avuto accesso, contro il 38% circa del Nord.

I LEA Odontoiatrici
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) definiscono le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse).
L’assistenza odontoiatrica rappresenta uno dei settori del SSN con la più limitata accessibilità da parte della popolazione ai servizi offerti, malgrado le molteplici implicazioni di carattere sanitario e sociale. In particolare i soggetti svantaggiati sono spesso esclusi da qualsiasi forma di prevenzione o cura.
Quanto ai Programmi di Tutela Della Salute Odontoiatrica in età evolutiva (0-14 anni), la prevenzione in campo odontoiatrico richiede programmi specifici. La disamina degli interventi già posti in essere a livello regionale mostra l’efficacia per questa fascia di età di programmi che prevedano:
a) il monitoraggio della carie e delle malocclusioni;
b) il trattamento della patologia cariosa;
c) la correzione delle patologie ortognatodontiche a maggior rischio (gradi 4° e 5° dell’indice di Trattamento Ortodontico (IOTN).
Detti interventi, tramite l’offerta attiva da parte del SSN, devono consentire di giungere alla diagnosi precoce delle patologie, con particolare attenzione ai bambini provenienti da contesti socio-economici problematici.
Le condizioni cliniche e socio-economiche (che impediscono l’accesso alle cure odontoiatriche nelle strutture private) per le quali è necessario effettuare le cure odontoiatriche si riassumono in due distinte tipologie di vulnerabilità:
- Vulnerabilità sanitaria: condizione di tipo sanitario che rende indispensabili o necessarie le cure odontoiatriche. Tale condizione può essere definita con un criterio “ascendente”: se il soggetto presenta malattie o condizioni cui sono associate complicanze di natura odontoiatrica (ad esempio: labiopalatoschisi e altre malformazioni congenite, tossicodipendenza, ecc.); o con un criterio “discendente”, in cui le condizioni di salute potrebbero risultare aggravate o pregiudicate da patologie odontoiatriche concomitanti. La condizione di vulnerabilità sanitaria è riconosciuta a coloro che sono in possesso del MODELLO ODO 1, rilasciato dal Distretto della ASL di residenza, nei casi riconosciuti di patologie cui è assegnabile la vulnerabilità sanitaria. A tali patologie corrispondono inoltre codici di esenzione.
- Vulnerabilità sociale: condizioni di svantaggio sociale ed economico (correlate di norma al basso reddito e/o a condizioni di marginalità e/o esclusione sociale) che impediscono l’accesso alle cure odontoiatriche, oltre che per una scarsa sensibilità ai problemi di prevenzione e cura dei propri denti anche e soprattutto per gli elevati costi presenti nelle strutture odontoiatriche private. Le condizioni di svantaggio economico sono definite dall'Indicatore della Situazione Economica Equivalente (lSEE). In particolare, l’elevato costo delle cure presso gli erogatori privati, unica alternativa oggi per la grande maggioranza della popolazione, è motivo di ridotto accesso alle cure stesse soprattutto per le famiglie a reddito medio/basso; ciò, di fatto, limita l’accesso alle cure odontoiatriche di ampie fasce di popolazione o impone elevati sacrifici economici qualora determinati interventi siano
indispensabili. È demandata alle Regioni e alle Province autonome la scelta degli strumenti atti a valutare la condizione socio-economica. A tutti i soggetti riconosciuti in condizioni di vulnerabilità sociale devono essere almeno garantite:
1. Visita odontoiatrica
2. Estrazioni dentarie
3. Otturazioni e terapie canalari
4. Ablazione del tartaro
5. Applicazione di protesi rimovibili (escluso il costo manufatto protesico)
6. Applicazione di protesi fisse su denti naturali o su impianti
7. Applicazione di apparecchi ortodontici ai soggetti 0-14 anni con indice IOTN = 4° o 5° (escluso il costo del manufatto)
8. Apicificazione ai soggetti 0-14 anni.

Per quanto concerne la popolazione generale. a tutti i cittadini, inclusi quelli che non rientrano nelle categorie di protezione indicate, devono essere garantite determinate prestazioni, cui è associata la condizione di erogabilità “generalità della popolazione” e, in particolare, le seguenti:

1. Visita odontoiatrica, anche al fine della diagnosi precoce di patologie neoplastiche del cavo orale;

2.Trattamento immediato delle urgenze odontostomatologiche (con accesso diretto): per il trattamento delle infezioni acute, emorragie, dolore acuto, (compresa pulpotomia, molaggio di irregolarità smaltodentinali conseguente a frattura).

Il DCA U00586-2015 si pone come obiettivo la riorganizzazione dell’assistenza odontoiatrica definendo i destinatari e la tipologia delle prestazioni e dei servizi da garantire ai cittadini della Regione Lazio, nonché le forme e le modalità di partecipazione alla spesa, al fine di assicurare, in modo uniforme ed omogeneo, le cure odontoiatriche, nell’ambito dei livelli di assistenza.
Inoltre, nel DCA 586/2015, nelle condizioni socialmente vulnerabili (situazione di esclusione sociale) sono inseriti i richiedenti asilo. Recenti disposizioni regionali (DGR 134/2021) hanno esteso la validità dell'esenzione ticket (Codice E06) dai "primi sei mesi dalla richiesta di asilo" a tutto il periodo della procedura per il riconoscimento della protezione internazionale, fino alla definizione della pratica, incluso il periodo dell’eventuale ricorso contro il provvedimento di diniego.
Da ricordare che nella ASL Roma 1 è attivo la UOSD Centro SAMIFO: il centro è una struttura di rilevanza regionale per l'assistenza sanitaria ai migranti forzati, attiva in molti Progetti nazionali (es. FAMI).
Nel DCA U00586-2015 vengono in sintesi ridefiniti i criteri dei LEA Odontoiatrici: LEA:
• Vulnerabilità Sociale reddito inferiore a 8000€; (ticket non previsto)
• Vulnerabilità Sociale reddito compreso tra 8.000€ e 13.000€; (ticket previsto)
• Soggetti in età evolutiva con età compresa tra 0 e 14 anni;
• Vulnerabilità Sanitaria.
Extra LEA:
• Reddito compreso tra 13.000€ e 20.000€ con uno sconto del 20% tariffa extra Lea
• Extra Lea paganti senza massimale di spesa
La vulnerabilità sociale si certifica con la presentazione del documento ISEE, come ben specificato nella normativa della Regione Lazio.

LEA - Classi di esenzione e le modalità di partecipazione alla spesa sanitaria:
• Pazienti totalmente Esenti: le persone appartenenti alle classi di reddito ISEE non superiore a
€ 8.000,00 e Codice di esenzione E09;
• Pazienti che partecipano alla spesa sanitaria fino a un massimo di € 36,15 con diritto alle prestazioni LEA
- persone appartenenti alle classi di reddito ISEE maggiori di € 8.000,00 fino a un massimo di € 13.000,00;
- persone con vulnerabilità sanitaria certificata dall’ASL di appartenenza (modello ODO 1):
- popolazione in età evolutiva (0-14 anni) con diritto al monitoraggio delle carie e delle malocclusioni, al trattamento della patologia cariosa e alla correzione delle patologie ortognatodontiche a maggior rischio (indici IONT 4 e 5).
In tutti i casi citati il paziente è tenuto comunque al pagamento del costo del manufatto.

EXTRALEA
• Pazienti con reddito da € 13.000,00 fino a un massimo di € 20.000,00, e non rientranti nelle altre categorie di esenzioni previste dal DCA, hanno diritto alle prestazioni extra Lea con uno sconto del 20% sul listino aziendale + il costo del manufatto. La Regione non rimborsa lo sconto alle strutture sanitarie
• Pazienti con reddito ISEE superiore a € 20.000,00, e non rientranti nelle altre categorie di esenzioni previste dal DCA, dovranno essere gestiti come pazienti extra Lea, ad eccezione della visita e delle urgenze per cui pagheranno il Ticket.
Il Decreto in oggetto riporta nell’allegato B l’elenco delle “Prestazioni e Tariffe di Assistenza Odontoiatrica – a carico SSR e Aziendali – e condizioni di erogabilità”.
Il DCA fa una fotografia del contesto regionale al 31/12/2014 nella Regione Lazio dove l'assistenza odontoiatrica a carico del SSR è garantita prevalentemente dalle strutture pubbliche territoriali ed ospedaliere. Dal sistema informativo regionale dell’assistenza specialistica ambulatoriale (SIAS) sono stati rilevati 97 ambulatori odontoiatrici di cui 87 pubblici, 10 privati, distribuiti nelle ASL come di seguito rappresentato e 13 ambulatori "aziendalizzati" (presso Aziende Ospedaliere, IRCCS e Policlinici Universitari). In termini percentuali, il 60% dell'attività è garantito dalle strutture pubbliche territoriali ed ospedaliere, il 25% dai Policlinici Universitari, IRCCS Aziende Ospedaliere pubbliche ed il 15% dagli ambulatori odontoiatrici privati e dall'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.
L'assistenza odontoiatrica, a carico del Servizio Sanitario Regionale, riguarda principalmente l'attività Conservativa/Endodonzia e quella chirurgico estrattiva.

Si riporta di seguito la Mappa dei Servizi Odontoiatrici a Roma

 Nella “Guida ai Servizi Sanitari Odontoiatrici 2018” (pag.20-51) è descritta dettagliatamente la lista di tutti i Servizi Odontoiatrici disponibili sul territorio romano che andrebbe verificata e aggiornata. (Analisi di Situazione prevista nel presente piano di lavoro).

3. Obiettivo generale

Tutelare la salute orale delle popolazioni con vulnerabilità sociale residente sul territorio romano, attraverso iniziative coordinate con le istituzioni, nonché creare una rete di comunicazione e collaborazione delle organizzazioni filantropiche che si occupano di odontoiatria sociale. In altri termini, intende “Strutturare una rete di servizi di riferimento per la salute odontoiatrica della popolazione con vulnerabilità sociale e sanitaria, residente sul territorio romano.”

4. Obiettivi specifici

a. Rappresentare un riferimento regionale/istituzionale per l’Odontoiatria Sociale
b. Mappare i servizi sanitari al momento disponibili (Analisi di Situazione)
c. Mettere “in rete” i servizi disponibili mediante una piattaforma online
d. Promuovere l’educazione orale tra la popolazione socialmente vulnerabile.

5. Indicatori

Gli obiettivi indicati e le relative strategie ed attività descritte saranno misurati attraverso l’uso dei seguenti Indicatori Obiettivamente Identificabili (IOV) e che sono essenzialmente di indicatori di processo e risultati.
a. Numero di incontri realizzati con le Istituzioni

b. Numero di incontri realizzati tra ACSE, Caritas, Vincenziane e INMP
c. Numero di incontri realizzati per la promozione della salute orale tre le fasce più deboli della popolazione presente sul territorio romano.
d. Numero di spazzolini e dentifrici distribuiti
e. Numero di volantini informativi distribuiti
f. Numero di persone raggiunte dalle attività di prevenzione e promozione
g. Numero di visite odontoiatriche realizzate nell’ambito del presente progetto
h. Numero di cure odontoiatriche erogate nell’ambito del presente progetto
i. Numero di studenti di odontoiatria e igiene dentale che realizzano tirocinio di odontoiatria sociale

6. Risultati attesi

Al termine dell’implementazione delle strategie identificate, si prevedono i seguenti risultati:

a. Riferimento istituzionale per l’odontoiatria Sociale
b. Servizi di odontoiatria Sociale lavorando in rete
c. Sistema informatico unico per l’Odontoiatria sociale
d. Report di Analisi di Situazione
e. Popolazione alvo raggiunta dalle attività di prevenzione e promozione
f. Aumento del numero delle visite odontoiatriche rispetto all’anno precedente
g. Aumento delle erogazioni odontoiatriche rispetto all’anno precedente
h. Studenti di odontoiatria e igiene dentale che realizzano tirocinio di odontoiatria sociale.

7. Strategie

a. Una serie di riunioni dovrà essere pianificata e realizzata dopo aver identificato le figure di riferimento nell’ambito della città/istituzioni che siano aperte al tema della salute orale delle popolazioni vulnerabili. Un tavolo di discussione analizzerà la domanda e l’offerta dei servizi disponibili: ACSE, Caritas, Vincenziane e INMP sarà responsabile della creazione di una “rete” in cui tutti i centri odontoiatrici presenti sul territorio romano saranno coinvolti, potendo costituire un modello di riferimento e di eccellenza per le metropoli italiane, basato sulla comunicazione e collaborazione. Sarà fondamentale avere un dialogo costante con il Gruppo Immigrazione e Salute (GrIS Lazio), network di 50 organizzazioni del Terzo Settore e delle aziende sanitarie di Roma, compresi i Policlinici. La creazione di un sistema online condiviso sarebbe l’ideale per la gestione dei casi odontoiatrici.
b. Con la collaborazione dell’Università la Sapienza, saranno identificati degli studenti che potranno realizzare una valutazione dei servizi sanitari odontoiatrici esistenti nella capitale romana. Il report sarà la base per costruire e strutturare una rete dove siano trattate le patologie odontoiatriche prevalenti in base alle specialità di ogni

singolo servizio. Un membro della Commissione potrà essere di supporto allo studio di analisi di situazione. I Centri di ACSE, Caritas, Vincenziane e INMP dovranno essere coinvolti per poter partecipare tanto allo studio di AS, attraverso la condivisione dei dati e alla successiva creazione di una rete di assistenza odontoiatrica.
c. L’università potrà inoltre intensificare il suo contributo attraverso l’inserimento del tirocinio di odontoiatria sociale per gli studenti di odontoiatria e igiene dentale
d. Attività di prevenzione e promozione sulla salute orale potranno essere implementate all’interno dei servizi assistenza, nelle scuole di quartiere, laddove possibili), nei Centri di accoglienza (quando il focus sono i migranti), laddove ci sono agglomerati di gruppi vulnerabili (Senza Fissa Dimora, ROM, e migranti come le stazioni ferroviarie di Termini e Tiburtina). Le attività saranno organizzate anche in collaborazione con organizzazioni no profit, attive con camper e cliniche mobili, come MEDU, MSF, MDM, Intersos, Sanità di Frontiera. Oltre a materiale educativo, sarà necessaria la distribuzione di dentifrici e spazzolini. Micro-iniziative di fundraising potranno essere necessari per l’acquisto di questi ultimi e per la produzione di materiale educativo. Una collaborazione con la Fondazione ANDI - Associazione Nazionale Dentisti Italiani) potrà essere importante per il reperimento di dentifrici e spazzolini. Strategie di fundraising potranno essere inoltre identificate ed implementate per identificare risorse finanziarie di supporto necessarie al funzionamento dei Centri assistenziali che al momento vivono di donazioni spesso insufficienti.
e. Coinvolgendo i volontari, saranno programmati incontri periodici in luoghi e date prestabiliti per le attività di prevenzione e promozione che potranno prevedere anche delle visite di controllo degli utenti incontrati.

8. Attività

Le strategie tradotte in attività puntuali e concrete dovranno essere implementate secondo un cronogramma da valutare ogni 4 mesi in modo da assicurare che tutti gli interventi previsti vengano realizzati e diano risultati attesi.
a. Identificazione figure istituzionali di riferimento nell’ambito della regione;
b. costituzione di un gruppo di interlocutori istituzionali con i quali condividere e discutere le problematiche relative all’odontoiatria sociale.
c. incontri con rappresentanti di ACSE, Caritas, Vincenziane e INMP per condivisione del progetto in fieri della Commissione.
d. riunioni periodiche documentate da rispettivi verbali tra i membri della Commissione e gli interlocutori istituzionali per la creazione della rete e quindi l’organizzazione dei servizi odontoiatrici sociali.
e. identificazione degli studenti per l’analisi di situazione (AS)
f. raccolta dei dati resi disponibili dalle strutture operanti nell’assistenza odontoiatrica ai migranti;
g. Analisi dei dati
h. Elaborazione del report finale di AS
i. Identificazione dei luoghi e della popolazione alvo delle attività educative
j. Identificazione dei volontari che dovranno promuovere l’educazione alla salute orale
k. Calendarizzazione delle attività
l. Incontri per la promozione e prevenzione della salute orale
m. Identificazione di Donatori per il fundraising
n. Reperimento di spazzolini e dentifrici
o. Elaborazione di materiale educativo di prevenzione
p. Stampa del materiale educativo
q. Divulgazione di tale materiale in occasione delle attività di prevenzione e promozione della salute orale
r. Programmazione delle visite di controllo dei migranti incontrati durante le attività preventive (da quantificare in seguito allo studio di analisi di situazione

9. Cronogramma

Le attività elencate dovranno essere realizzate secondo il seguente cronogramma che potrà inevitabilmente subire delle variazioni ma che dovrà essere compiuto nell’ambito del trimestre.

10. Monitoraggio e Valutazione

Tutte le attività pianificate saranno monitorate trimestralmente, tenendo conto del cronogramma concordato e degli indicatori, documentando l’evoluzione degli interventi attraverso l’elaborazione di un breve report.
Una valutazione a fine anno sarà effettuata una relazione finale condivisa con tutti gli attori coinvolti nel progetto.

11. Referenze

• Guida i Servizi Odontoiatrici nel territorio di Roma. - Enrica Campo e Alessandra Mannino
• Decreto del Commissario ad Acta 16 dicembre 2015, n. U00586 - Riorganizzazione dell'assistenza odontoiatrica nella Regione Lazio - definizione dei criteri e delle modalità di accesso alle prestazioni odontoiatriche. BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 103 - Supplemento n. 2 -24/12/2015.